ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

1. Valoración Pre Anestésica 

Anamnesis y examen físico dirigido. 

• Antedecedentes: HTA, DM, cardiópata, nefrópata, alergia a medicamentos, asma. 
• Examen físico: vía área, sistema cardiovascular, sistema respiratorio. 

En la vía área se tienen Predictores de Riesgo:

Escala de Mallampati: la importancia es que correlaciona la visualización de estructuras de orofaringe con la posibilidad de laringoscopía e intubación difícil. Hay dos escalas con distintos grados pero no le importa cual usemos. 

• Distancia esternomentoniana mayor a 12cm. 
• Distancia tiromentoniana mayor a 6cm. 
• Apertura bucal mayor a 3cm. 
• Movilidad de articulación atlanto occipital. 
• Cuello corto, obesos, embarazadas son difíciles de intubar. El paciente diabético es difícil de intubar porque acumula depósitos de hialuronidasa que vuelven rígidas las articulaciones, tiene disminuida la apertura bucal y la movilidad de la articulación atlanto occipital. 

Un eje es una línea imaginaria que divide una estructura anatómica por la mitad. En anestesia se tienen 3 ejes de importancia: 

• Eje oral (EO) 
• Eje faríngeo (EF) 
• Eje laríngeo (EL) 

Cuando se hiper extiende la cabeza del paciente se intenta que estos 3 ejes se alineen para que sea más fácil intubar al paciente. Por eso se dificulta si tiene disminuida la movilidad atlanto occipital. Continuando con el examen físico, es importante: 

• Frecuencia cardiaca 
• Presión arterial 
• Si tiene disfunción autonómica: tiene hipotensión ortostática, la frecuencia cardiaca no varía durante inspiración y espiración (debería subir en inspiración y bajar en espiración). Esto es importante porque por ejemplo un paciente diabético que hace un sangrado y tiene disfunción autonómica no va a hacer uso de sus mecanismos de auto regulación para compensar su hipotensión arterial, así que probablemente va a tener que usarse aminas vaso activas para contrarrestar esto. 

Otros signos de disfunción de SNA: constipación, retardo del vaciamiento gástrico, alteraciones miccionales. 

Exámenes de laboratorio y gabinete. todos deben tener: 

• Hemograma: hemoglobina, hematocrito. 
• Grupo y Rh. 

Los otros exámenes van a depender de los factores de riesgo o patologías propias del paciente o del procedimiento quirúrgico que se va a realizar. 

Para evaluar cómo está la coagulación del paciente se puede preguntar por equimosis o si sangre mucho cuando va al dentista. 

La mayoría de veces se guía por equivalentes metabólicos (METS) que es la cantidad de ejercicio que puede hacer: si puede hacer de 4 a 10 METS probablemente no ocupe más exámenes. 

2. Inducción 

El especialista puede inducir un paciente vía intravenosa o vía inhalada. Usualmente se utiliza la vía intravenosa en adultos, la vía inhalada en niños; Sin embargo, se puede usar indistintamente en ambos. El problema con los niños es que el profesional intenta ponerle una vía a un niño de 4 años y le va a resultar imposible; por lo anterior lo que se hace es ponerle la mascarilla, se le habla mientras se induce y luego le pone la vía. La inducción debe durar hasta que se elija el método mediante el cual se seguirá administrando anestesia. La anestesia inhalada se puede continuar de 3 maneras: 

• Tubo endotraqueal 
• Mascarilla laríngea 
• Cánula orofaringea 
  
  
  

3. Mantenimiento 

La tercera etapa es la etapa del mantenimiento; esta se puede hacer vía inhalada o vía intravenosa. La cuarta etapa es la de reversión o despertar. Cuando el cirujano termina, se le quita el agente inhalado y este se disipa del punto de mayor presión (pulmones) al punto de menor presión (ambiente). De manera análoga, se le quita la administración de anestesia intravenosa y al por medio de la vida media del medicamento se puede predecir cuando el paciente se va a despertar. El paciente se pasa a la última etapa de anestesia general (recuperación), cuando el paciente tiene: 

• Signos estables 
• Adecuada fuerza muscular 
• Adecuada o viable respuesta 
• Sin dolor. 

De manera puntual, las 5 etapas de la anestesia general son: 

1. Valoración pre anestésica 
2. Inducción 
3. Mantenimiento 
4. Reversión o Despertar 
5. Recuperación.

TIPOS DE ANESTESIA

Anestesia local. 

Analgesia limitada a un área orgánica muy restringida. 

• Tópica: se emplea principalmente en las mucosas: conjuntiva, pene, vagina. 

• Infiltración: se produce por inyección en la zona operatoria. 

• De campo: bloqueo de una zona por la infiltración linear de sus márgenes.

Anestesia regional. 

Analgesia limitada a una zona del organismo. Dependiendo de la localización del anestésico: 

• Epidural: aplicación en el espacio epidural. 

• Subaracnoidea: en el espacio subaracnoideo.

• Paravertebral: junto a la salida de los nervios raqu’deos. 

• De plexo: en un plexo nervioso. 

• Bloqueo regional: alrededor de un tronco nervioso. 

• Intraarticular: en una articulación. 

• Intrasinovial: dentro de una bolsa sinovial

Existen dos tipos de anestesia regional: 

1. Periférica. Ésteres y amidas.
2. Central: cuando se coloca el anestésico local en SNC o en su inmediato alrededor. Solamente se coloca a nivel de médula espinal. Entonces vamos a tener a su vez dos tipos: anestesia epidural y anestesia raquídea, la diferencia entre estas es el sitio anatómico donde se coloca el anestésico.

Imagen 1. Anestesia Regional

Tal y como se observa en la imagen, inmediatamente después del ligamento amarillo está el espacio epidural que es un espacio virtual que mide a nivel cervical 2mm y a nivel lumbar 5mm. Después del espacio epidural sigue la duramadre, si se continua hacia adentro llega al espacio espinal que es donde hay LCR y ahí se coloca el anestésico en  la anestesia espinal (bloqueo). 

En la anestesia epidural no se saca líquido, en la espinal sí. Muy importante localizar bien el espacio epidural porque se podría hacer una punción inadvertida del espacio espinal y las dosis que se utilizan para anestesia epidural son 10 veces mayores a la utilizadas en la anestesia espinal y puede llevar a paro cardiorespiratorio.

Cuando se bloquea α1 hay disminución de las resistencia periféricas (vasodilatación) baja la presión arterial (PA). Además se va a disminuir la descarga del SNA simpático a nivel del nodo SA. Los receptores B1 tienen un efecto crono trópico positivo, entonces al bloquearlos se disminuye la frecuencia cardiaca, que disminuye gasto cardíaco y por lo tanto la presión arterial disminuye todavía más 

Anestesia general. 

Estado de inconsciencia controlado y reversible que se caracteriza por la ausencia de sensaciones dolorosas (analgesia), ausencia de recuerdo sobre lo sucedido (amnesia), respuestas reflejas relativamente deprimidas (hiporreflexia) y relajación muscular. En condiciones ideales este estado se alcanza sin que se afecten significativamente los sistemas vitales del paciente: 

• Inhalatoria. si se emplea la vía inhalatoria para producir la anestesia. 

• Parenteral. si se emplean fármacos que se administran vía parenteral, esto es, vía intravenosa o intramuscular. 

• Neuroleptoanalgesia. técnica que consiste en el empleo de un tranquilizante y un analgésico opiáceo para producir hipnosis y analgesia. 

• Anestesia disociativa. Estado del sistema nervioso en el que hay una disociación funcional y electrofisiológica entre los sistemas talamo neocortical y límbico Se caracteriza por catalepsia, analgesia superficial, pérdida de respuesta a los estímulos físicos externos y alteración de la consciencia. Los reflejos no están abolidos e incluso pueden estar aumentados. La catalepsia es un estado en el que aparecen rigidez muscular y nistagmo y los ojos permanecen abiertos, y en el que generalmente el paciente no responde a est’mulos auditivos, visuales o dolorosos menores.

GENERALIDADES EN ANESTESIOLOGÍA

 GENERALIDADES EN ANESTESIOLOGÍA

El nombre “anestesia” deriva del vocablo griego “a aisthesis” (a - estesia), siendo la definición: la privación total o parcial de la sensibilidad dolorosa producida por causas patológicas o provocadas con finalidad médica. Se puede decir entonces que, la Anestesiología es la ciencia médica que se ocupa del alivio del dolor y el cuidado global del paciente quirúrgico antes, durante y después de la cirugía. En la actualidad, esta especialidad incluye otras muchas áreas de actuación además del quirófano, entre las que están el tratamiento del dolor y el manejo de cuadros clínicos críticos y situaciones de emergencia dentro y fuera de los hospitales. En anestesiología, el anestesista o anestesiólogo, realiza un trabajo de vital importancia para la seguridad y el buen desarrollo de las intervenciones quirúrgicas. Para algunos pacientes sólo fue el doctor, muchos ni siquiera están seguros de que fuera un médico que le hizo dormir de pronto y después le despertó, sin que sepan con claridad cuál fue su misión entre esos dos hechos que constituyen todo su recuerdo de la anestesia. En realidad, el papel primordial del anestesiólogo dentro del quirófano va mucho más allá de “dormir” a los pacientes, y consiste en proteger y regular sus funciones vitales de forma que la intervención quirúrgica le ocasione las menores alteraciones posibles. Por tal razón, se debe reseñar que los anestesiólogos son los especialistas encargados de diagnosticar y tratar cualquier problema o incidente médico que surja durante la intervención o en el período inmediatamente posterior. Dicho de esta forma, el anestesiólogo es contemplado actualmente como el especialista “perioperatorio”, esto es, el encargado del cuidado médico del paciente a todo lo largo de su proceso quirúrgico. Por lo tanto, esto incluye el estudio y preparación del mismo antes de la intervención (preoperatorio), la supresión del dolor y la vigilancia de as constantes vitales durante la cirugía (intraoperatorio), y la continuación de estos cuidados una vez finalizada la intervención, hasta que el paciente está en condiciones de volver a la sala de hospitalización (postoperatorio), todo ello manteniendo una comunicación permanente con el equipo de cirujanos. Por consiguiente, es necesario resaltar que la anestesia es la pérdida total de las sensaciones corporales en todo el organismo o en un área orgánica, generalmente inducida por un fármaco que deprime la actividad del sistema nervioso ya sea localmente (SN periférico) o general (SN central). Tal y como la describe la Sociedad Americana de Anestesiología (2017), la anestesiología “es la práctica de la medicina dedicada al alivio del dolor (agudo ó crónico) y al cuidado del paciente quirúrgico antes, durante y después del acto quirúrgico”. (p.12). 

La misma brinda asistencia al paciente que debe someterse a exploraciones desagradables, a través de la (sedación en radiología, endoscopias, etc), el soporte del paciente crítico en el área de Urgencias, y la participación en cuidados paliativos al final de la vida. Este enorme abanico de posibilidades de ejercicio asistencial se complementa con los otros dos aspectos del ejercicio de la profesión: la docencia y la investigación. Esto hace que el anestesiólogo se enfrente a múltiples y específicos conflictos éticos, según el área asistencial o aspecto profesional al que dedique su labor. La mayoría de las veces, se enfrentará cada día a varios conflictos diferentes, dadas las características asistenciales del desarrollo de su trabajo. Por ende, el anestesista está envuelto en el cuidado de dos tercios de los paciente ingresados en el hospital. Por su parte, el acto anestésico implica una enorme responsabilidad, proporcional al alto riesgo que supone el manejo de la anestesia. 

 Video Informativo sobre Historia de la Anestesiologia

En virtud de esto, la mayoría de los especialistas consideran a la anestesia como intrínsecamente inseparable de otro acto médico determinante (no se anestesia a un paciente si no es para operarlo, someterlo a una exploración dolorosa ó evitarle el dolor que padece). Esto implicaría la asunción por el paciente de la anestesia, cuando decide someterse al proceso original. Se trata de un consentimiento “obligado” pues no se operaría sin anestesia, una decisión subrogada de otra, en la que prepondera mas la información de las diferentes técnicas anestésicas (las mas apropiadas, las mas inocuas), y de los riesgos potenciales que conllevan. Por las características propias de la organización del trabajo y la complejidad de la información que se precisa para tomar decisiones en aspectos de salud, el paciente carece, en la mayoría de las veces (o en aquellas mas serias, como el caso de la urgencia vital) de la capacidad de poder decidir sobre un abanico de opciones. En estos casos, el consentimiento informado pierde su contenido, quedando en una mera explicación de que se le va a hacer, las razones de su elección y los riesgos (ponderando la información con la necesaria preparación psicológica de apoyo al paciente).